Giám định Y khoa Cần Thơ
GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT LIÊN QUAN PHƠI NHIỄM CĐHH
Thực hiện Khám GĐYK đối với người hoạt động kháng chiến có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ( quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng )
Chi tiết xin liên hệ ĐT:
0292 3 821 029 - 0292 3 824 198
Chi tiết xin liên hệ ĐT:
0292 3 821 029 - 0292 3 824 198
THỦ TỤC
- Trình tự thực hiện :
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa (Trung tâm giám định y khoa).
Bước 2. Trung tâm giám định Y khoa, kiểm tra Hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 07 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm giám định y khoa trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu là Sở LĐTBXH.
Bước 3. Hội đồng Giám định y khoa thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ;
Bước 4: Trả kết quả cho Sở LĐTBXH
- Cách thức thực hiện : Nộp hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Giám định Y khoa (hoặc qua website của Trung tâm Giám định Y khoa).
- Thành phần, số lượng hồ sơ :
I. Hồ sơ bao gồm:
- Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu quy định tại Phụ lục 3- Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;
- Có một trong các giấy tờ sau:
+ Bản tóm tắt bệnh án Điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 - Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
+ Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 - Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
* Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.
- Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 - Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở LĐTBXH sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều này.
II. Số lượng: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết :
+ Thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám GĐYK trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
+ Trường hợp không khám giám định, trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ, Trung tâm giám định y khoa phải có văn bản trả lời cơ quan giới thiệu, nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của mình.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính : Cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính : Hội đồng Giám định Y khoa
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Biên bản giám định Y khoa
- Lệ phí : Do ngân sách nhà nước chi trả thực hiện theo Quy định tại Khoản 2. Điều 2 của Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai :
1. Giấy giới thiệu khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Phụ lục 3 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Phụ lục 4 : (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội).
3. Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Phụ lục 5 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội).
- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính : Không có
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :
1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005.
2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013.
3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội ướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 15/8/2016.
4.Quyết định số 3459/QĐ-BYT, ngày 31/7/2017 của Bộ Y tế, Về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn giám định y khoa bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin trên cơ sở tài liệu ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế.
5. Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.
PHỤ LỤC 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ............................
Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)…………………………………………
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .............................................................
........................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”
(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
PHỤ LỤC 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện:
...........................................................................................................................................
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính: .....................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có): .................................................................................................
5. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
6. Hướng Điều trị tiếp theo:.............................................................................................
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................
...........................................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):..................................................................................................
4. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
- Trình tự thực hiện :
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa (Trung tâm giám định y khoa).
Bước 2. Trung tâm giám định Y khoa, kiểm tra Hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 07 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm giám định y khoa trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu là Sở LĐTBXH.
Bước 3. Hội đồng Giám định y khoa thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ;
Bước 4: Trả kết quả cho Sở LĐTBXH
- Cách thức thực hiện : Nộp hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Giám định Y khoa (hoặc qua website của Trung tâm Giám định Y khoa).
- Thành phần, số lượng hồ sơ :
I. Hồ sơ bao gồm:
- Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu quy định tại Phụ lục 3- Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;
- Có một trong các giấy tờ sau:
+ Bản tóm tắt bệnh án Điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 - Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
+ Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 - Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
* Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.
- Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 - Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở LĐTBXH sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều này.
II. Số lượng: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết :
+ Thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám GĐYK trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
+ Trường hợp không khám giám định, trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ, Trung tâm giám định y khoa phải có văn bản trả lời cơ quan giới thiệu, nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của mình.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính : Cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính : Hội đồng Giám định Y khoa
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Biên bản giám định Y khoa
- Lệ phí : Do ngân sách nhà nước chi trả thực hiện theo Quy định tại Khoản 2. Điều 2 của Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai :
1. Giấy giới thiệu khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Phụ lục 3 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Phụ lục 4 : (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội).
3. Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Phụ lục 5 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội).
- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính : Không có
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :
1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005.
2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013.
3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội ướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 15/8/2016.
4.Quyết định số 3459/QĐ-BYT, ngày 31/7/2017 của Bộ Y tế, Về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn giám định y khoa bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin trên cơ sở tài liệu ban hành kèm theo Quyết định số 3201/QĐ-BYT ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế.
5. Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.
PHỤ LỤC 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
| UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ………./GGT-SLĐTBXH | …….., ngày... tháng... năm.... |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ............................
Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)…………………………………………
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .............................................................
........................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
| Các giấy tờ kèm theo, gồm có 1.…………………………………… 2.…………………………………… 3.…………………………………… 4.…………………………………… 5..…………………………………… 6…………………………………… |
GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) |
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”
(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
PHỤ LỤC 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
| CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện:
...........................................................................................................................................
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính: .....................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có): .................................................................................................
5. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
6. Hướng Điều trị tiếp theo:.............................................................................................
| .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) |
PHỤ LỤC 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
| CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................
...........................................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):..................................................................................................
4. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
| .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) |
Ý kiến bạn đọc
Bạn cần đăng nhập với tư cách là Thành viên chính thức để có thể bình luận
Những tin mới hơn
Thống kê
- Đang truy cập7
- Hôm nay283
- Tháng hiện tại11,922
- Tổng lượt truy cập425,864
Liên kết website
Tin nổi bật
-
PHÍ GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-
GIÁM ĐỊNH DỊ TẬT, BỆNH HIỂM NGHÈO KHÔNG MANG TÍNH DI TRUYỀN
-
GIÁM ĐỊNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
- GIÁM ĐỊNH BỆNH NGHỀ NGHIỆP
-
GIÁM ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
-
GIÁM ĐỊNH NGHỈ HƯU
-
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, GIÁM ĐỊNH BỆNH COVID-19 NGHỀ NGHIỆP
- GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT LIÊN QUAN PHƠI NHIỄM CĐHH
-
Nghị Quyết số 10/2019/NQ-HĐND
-
THÔNG BÁO HỌP HỘI ĐỒNG NGÀY 27/01/2022